รหัสบัตรประชาชน

คำนำหน้า

ชื่อ

นามสกุล

ที่อยู่

หมู่ที่

ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต

จังหวัด

หมายเลขโทรศัพท์

อีเมล์

อาชีพ

ประเภทการแจ้งเบาะแส

ข้อกล่าวหา

รายละเอียดพฤติการณ์ตามข้อกล่าวหา

หน่วยงานที่เกี่ยวข้องตามข้อกล่าวหา

ตำบล/แขวง ที่เกิดเหตุ

อำเภอ/เขต ที่เกิดเหตุ

จังหวัด ที่เกิดเหตุ

เอกสารแนบ